Absender


KFZ
Glasschaden-Meldung
(Teilkasko)



Anschrift der Versicherung
Versicherungsschein-/Schaden-Nr.

Versicherungsnehmer/versichertes Fahrzeug:
Vorname: Fahrzeug:
Nachname: Kennzeichen:
Straße/Nr.: Vorsteuerabzugsberechtigt?
PLZ: Selbstbeteiligung(TK):
Ort:

Schadenbeschreibung:
Schadenort: Schadentag: Schadenzeit:
weitere Mitteilungen:
Schadenhergang/Schaden:
durch vorausfahrendes/überholendes/entgegenkommendes Fahrzeug wurde(n) Stein(e) auf Windschutzscheibe geschleudert und erzeugte(n) auf dieser    (Anzahl) Steinschlag(äge) / Risse
durch mir unbekannte Ursachen wurde(n)    (Anzahl) Steinschlag(äge) / Risse auf meiner Windschutzscheibe verursacht und zum oben genannten Zeitpunkt erstmals festgestellt
Die Beschädigung meiner Windschutzscheibe wurde mir selbst bekannt und ich suchte aus diesem Grund die in der Rechnung benannte Firma zur Behebung des Schadens auf. Es handelte sich hierbei nicht um ein Angebot, welches mir in der Umgebung von Einkaufszentren durch eine dort nicht ansässige Firma gemacht wurde.
_________________________________________________________________________________________________
Bitte gleichen Sie den in der beiliegenden Rechnung aufgeführten Betrag bzw. den mir/uns zustehenden Anteil davon direkt an die Bankverbindung der Firma aus. Sollten sich Verzögerungen in der Abrechnung ergeben, informieren Sie mich bitte umgehend davon, so dass ich die Bezahlung der Rechnung innerhalb des aufgeführten Zahlungszieles vornehmen kann. In diesem Fall bitte ich Sie, die Zahlung direkt an mich zu leisten.
Ich habe die Rechnung bereits beglichen. Überweisen Sie mir bitte den Betrag auf folgendes Konto:
Bank:
BLZ:
Ktnr.:

..........................................................................
Ort/Datm/Unterschrift